مراحل دورة العمل
دورة عمل متكاملة لإدارة الخدمات والرعاية الصحية والمطالبات بكفاءة وشفافية، تبدأ من إعداد التغطية التأمينية وتنتهي بالتسوية المالية والتحليلات.
مرحلة الإعداد والتصميم والإصدار
يتم خلالها إعداد وتصميم وإصدار كل ما يتعلق بمحتوى الوثائق التأمينية (بطاقات – جداول منافع طبية – دليل طبي – دليل مستخدم – وغيرها).
التعرف والتحقق — المستفيدون
يتوجه المستفيد لأحد مزودي الخدمات الطبية حيث يتم التأكد من هويته الشخصية وتأكيد تغطيته التأمينية باستخدام بطاقة التأمين الطبي الذكية أو تطبيق المبايل ليتم عرض سجل المنافع المتاحة ومتابعة سقف التغطية الطبية.
مرحلة تقديم الخدمات الطبية — الشبكة الطبية
داخل أحد مراكز مزودي الخدمة الطبية يتم تقديم الرعاية الطبية المطلوبة (كشوفات – تحاليل – تصوير طبي – إيواء – أدوية – وغيرها).
مرحلة استقبال البيانات ومعالجتها
يتم استلام المطالبات والبيانات الطبية والمالية إلكترونيا وتسجيلها بالمنظومة الإلكترونية وأرشفتها مع توفير خدمات الدعم والمتابعة من خلال مركز خدمة العملاء.
مرحلة التدقيق والمراجعة الثلاثية
تخضع كل المطالبات لمراجعة دقيقة من ثلاثة جوانب:
- إداريا: حيث يتم التحقق من سريان وثيقة التأمين وسقف التغطية وشروط الإستثناءات
- طبيا: حيث يتم التأكد من الجدوى والضرورة الطبية للعلاج ومدى توافقه مع الدواعي والبروتوكولات الطبية
- ماليا: حيث تتم مطابقة الأسعار والخصومات والتسعير المتفق عليه مع مزود الخدمة الطبية
مرحلة إدارة المطالبات
يتم خلالها اتخاذ القرار وفقا للأتي :-
- مقبول نهائي: يتم اعتماد الصرف وحساب نسبة تحمل المريض إن وجدت.
- تعديل/استكمال المرفوض: يتم طلب وثائق ومستندات إضافية لإعادة تقييم المطالبات.
- مرفوض نهائي: يتم رفض المطالبة في حال عدم التغطية أو وجود ما يخالف الشروط والبروتوكولات.
مرحلة التسوية المالية وإصدار التقارير التحليلية
يتم تحويل المستحقات المعتمدة وتسويتها دوريا مع شبكة مزودي الخدمات الطبية وإصدار تقارير دورية شاملة للمؤسسات والشركات لتوضيح معدلات الاستهلاك والإنفاق الطبي.
هل تحتاج إلى حلول متكاملة لإدارة الخدمات الطبية؟
تواصل معنا اليوم للتعرف على خدماتنا وحلولنا المتخصصة، ودعنا نساعدك في تحسين إدارة الرعاية الطبية، رفع كفاءة العمليات، والتحكم في التكاليف.